Kalimat tersebut sebenarnya mengandung perubahan cara berpikir yang cukup mendasar. Kualitas klaim bukanlah pekerjaan satu unit atau satu kelompok pegawai. Kualitas klaim merupakan hasil dari rangkaian proses yang dimulai dari pelayanan pasien.
Dokter memiliki peran dalam memastikan diagnosis dan tindakan terdokumentasi dengan baik. Perawat memastikan catatan keperawatan dan proses pelayanan terdokumentasi. Case manager membantu memastikan kesinambungan proses pelayanan. Coder menerjemahkan informasi klinis ke dalam kode yang sesuai.
Tim casemix melakukan pengelolaan dan verifikasi. Sementara tim keuangan memastikan proses tersebut terhubung dengan aspek pembiayaan. Semua bagian tersebut bukanlah potongan-potongan pekerjaan yang berdiri sendiri. Mereka merupakan satu sistem.
Rumah Sakit sebagai Sebuah Sistem
Dalam teori sistem, sebuah organisasi dipandang sebagai sekumpulan bagian yang saling berhubungan dan saling memengaruhi. Perubahan atau masalah pada satu bagian dapat memberikan dampak kepada bagian lain.
Cara pandang ini sangat relevan diterapkan dalam pengelolaan klaim rumah sakit. Dokumen klinis yang tidak lengkap, misalnya, bukan hanya persoalan tenaga kesehatan yang membuat catatan. Kekurangan tersebut dapat berlanjut ke proses coding.
Kesalahan atau ketidaklengkapan coding dapat memengaruhi proses verifikasi. Selanjutnya, persoalan tersebut dapat berpengaruh pada proses klaim dan akhirnya berdampak pada penerimaan rumah sakit. Begitu pula sebaliknya.
Dokumentasi yang baik, komunikasi antarunit yang berjalan, coding yang tepat, dan verifikasi sejak awal dapat menciptakan proses klaim yang lebih tertib. Karena itu, Tata Kelola Klaim Proaktif bukan sekadar membangun sistem administrasi baru. Yang dibangun adalah rantai proses yang terintegrasi.
Inilah alasan mengapa kolaborasi menjadi kata kunci. Rumah sakit tidak mungkin memperbaiki tata kelola klaim hanya dengan meminta satu unit bekerja lebih cepat. Kecepatan pada satu titik tidak akan banyak berarti apabila titik berikutnya masih mengalami hambatan. Ibarat sebuah rantai, kekuatan keseluruhan proses sangat dipengaruhi oleh keterhubungan setiap mata rantai.
Dari Pencegahan Kesalahan Menuju Budaya Mutu
Pendekatan proaktif juga sejalan dengan prinsip manajemen mutu. Dalam konsep Total Quality Management atau TQM, mutu bukan hanya menjadi tanggung jawab bagian pengawasan atau unit tertentu. Mutu harus menjadi bagian dari seluruh proses organisasi. Artinya, kualitas tidak diperiksa hanya di akhir. Kualitas dibangun sejak proses dimulai.
Prinsip tersebut sangat relevan dalam tata kelola klaim. Jika pemeriksaan kelengkapan hanya dilakukan pada saat klaim sudah akan diajukan, maka organisasi sebenarnya sedang berada pada posisi memperbaiki kesalahan. Namun, apabila potensi persoalan sudah diidentifikasi ketika pelayanan berlangsung, rumah sakit memiliki kesempatan lebih besar untuk melakukan koreksi sebelum persoalan berkembang menjadi pending atau dispute.
Dengan pendekatan seperti itu, proses klaim tidak lagi menjadi semacam “pekerjaan belakang layar”. Klaim menjadi bagian dari budaya mutu pelayanan. Ini penting karena kualitas pelayanan kesehatan tidak hanya diukur dari apa yang dilakukan kepada pasien secara klinis, tetapi juga dari bagaimana seluruh proses pelayanan tersebut terdokumentasi dan dapat dipertanggungjawabkan.
Dokumentasi bukan sekadar pekerjaan administratif. Dokumentasi adalah bagian dari rekam jejak pelayanan. Apa yang dilakukan dokter, apa yang dilakukan perawat, diagnosis yang ditetapkan, tindakan yang diberikan, hingga perkembangan kondisi pasien perlu tercatat secara tepat. Catatan tersebut kemudian menjadi dasar bagi proses berikutnya. Dengan demikian, memperbaiki kualitas klaim pada dasarnya juga berarti memperbaiki disiplin proses pelayanan.
Klaim dan Kesehatan Finansial Rumah Sakit
Mengapa semua itu penting? Karena pada akhirnya ada hubungan antara klaim, piutang, kas, dan keberlangsungan pelayanan. Dalam manajemen keuangan, likuiditas menggambarkan kemampuan organisasi memenuhi kewajiban jangka pendeknya. Rumah sakit membutuhkan likuiditas untuk memastikan kegiatan operasional dapat berjalan tanpa terganggu.